Hemothorax due to warfarin overdose / Hemotórax secundário a intoxicação varfarínica

The vitamin K antagonists are the most widely used oral anticoagulant. Although bleedings are common side effect, development of hemothorax is rare. Most cases are associated with impairment in pleura or parenchyma structural alteration in the presence of INR values outside therapeutic range. We report the case of a patient with rheumatoid arthritis presenting with massive hemothorax under anticoagulation with warfarin and present an overview of the main aspects related to warfarin overdose. A 58-year-old woman was evaluated due to transvaginal bleeding and dry cough. In her past medical history, rheumatoid arthritis, smoking and deep venous thrombosis was reported. She had clinical signs of anemia and pulmonary auscultation revealed no lung sounds in the lower third of the right hemithorax. The hemoglobin was 7,2g/dL and the international normalized ratio (INR) was greater than 9. The tomographic study showed pleural effusion and pulmonary embolism in the left pulmonary artery with chronic characteristics, but was negative for pulmonary infarct. The patient received crystalloids, vitamin K and transfusions of blood products. Thoracentesis demonstrated presence of hemothorax. After recovery and hospital discharge, an elective pleural biopsy reveals pleural tissue without histological changes and no signs of malignancy. Despite the fact that hemothorax is a rare complication in patients on oral anticoagulants, this occurrence can be life threatening. The evidence of pleural effusion in these patients should always raise the suspicion of hemothorax. Comorbidities that may affect the lung may be predisposing factors for the occurrence of hemothorax, but the roll of pleural and parenchymal diseases of the lung is not fully clarified and investigation of such conditions should be encouraged.

Os antagonistas da vitamina K são os anticoagulantes orais mais utilizados. Embora sangramentos sejam efeitos colaterais comuns, o desenvolvimento de hemotórax é raro. A maioria dos casos está associada ao comprometimento da pleura ou alteração estrutural do parênquima na presença de valores de INR fora da faixa terapêutica. Relatamos o caso de uma paciente com artrite reumatóide e em anticoagulação com varfarina que apresentou-se com hemotórax maciço. Apresentamos também uma visão geral sobre os principais aspectos relacionados à intoxicação varfarínica. Uma mulher de 58 anos de idade foi avaliada devido a sangramento transvaginal e tosse seca. Em seu histórico médico, artrite reumatóide, tabagismo e trombose venosa profunda foram relatados. Ela tinha sinais clínicos de anemia e a ausculta pulmonar revelou ruídos abolidos no terço inferior do hemitórax direito. A hemoglobina era de 7,2g/dL e a relação normatizada internacional (RNI) maior do que 9. O estudo tomográfico mostrou derrame pleural e embolia na artéria pulmonar esquerda com características crônicas, mas foi negativo para infarto pulmonar. O paciente recebeu cristalóides, vitamina K e transfusões de hemocomponentes. A toracocentese demonstrou presença de hemotórax. Após a recuperação e alta hospitalar, uma biópsia pleural eletiva revelou tecido pleural sem alterações histológicas e sem sinais de malignidade. Apesar do fato de que hemotórax é uma complicação rara em pacientes que tomam anticoagulantes orais, esta ocorrência pode ser fatal. A evidência de derrame pleural nesses pacientes deve sempre levantara suspeita de hemotórax. Co-morbidades que podem afetar o pulmão podem ser fatores predisponentes para a ocorrência de hemotórax, mas o papel de doenças pleurais e parenquimatosas do pulmão não está totalmente esclarecido e a investigação de tais condições deve ser incentivada.

O papel dos anti-inflamatórios não hormonais no tratamento da dor musculoesquelética / The role of non-steroid anti-inflammatory in the treatment of musculoskeletal pain

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) estão entre os medicamentos mais comumente prescritos em todo o mundo e são responsáveis por cerca de um quarto de todas as notificações de reações adversas. Têm sido amplamente indicados em pacientes com doença reumática e outras doenças musculoesqueléticas - população de maior risco de graves complicações gastrintestinais (GI). Os AINEs tópicos são administrados para o tratamento de diversas condições: lesões musculoesqueléticas, dor pós-operatória, neuralgia pós-herpética, periodontite, úlceras aftosas e ceratoses actínicas. Dados mostram que metade dos AINEs é indicada para osteoartrite (OA). Sua administração tópica oferece como benefício menor incidência de efeitos adversos sistêmicos, como úlcera péptica e hemorragia GI, na metabolização do medicamento nos tecidos afetados...

Nonsteroidal anti-inflammatory are among the drugs more usually prescribed in all over the world which is responsible for about a fourth of all notifications of adverse reactions. It has been widely indicated in patients with rheumatic disease and others musculoskeletal disease - high risk population of severe gastrointestinal complications (GI). The topic AINEs are managed for the treatment of many conditions: musculoskeletal injury, postoperative pain, postherpetic neuralgy, periodontic, mouth ulcer and actinic keratosis. Data show that half of AINEs are indicated for osteoarthritis (OA). Its topic administration provides benefits like less incidence of systemic adverse effects like peptic ulcer and GI bleeding in drug-metabolizing in affected tissues...

Desmame de ventilação mecânica em pacientes com apneia do sono. Relato de caso e revisão da literatura / Ventilator weaning in patients with sleep apnea. Case report and literature review

Em pacientes sob ventilação mecânica, a equipe assistente, não raro, defronta-se com um subgrupo particular de indivíduos que apresenta repetidos episódios de apneia, quando em modo de suporte ventilatório. Realizou-se uma busca na literatura com o objetivo de avaliar a melhor estratégia de desmame ventilatório nesses pacientes e discutir o papel da polissonografia nesse contexto. Paciente do gênero feminino, 71 anos, internada por um quadro de insuficiência cardíaca congestiva descompensada e pé diabético infectado, evoluiu com parada cardiorrespiratória. Foi reanimada e admitida em unidade de terapia intensiva, onde apresentou melhora clínica gradual. Os fármacos vasoativos foram suspensos e iniciou desmame ventilatório. Nesse momento, passou a apresentar repetidos episódios de apneia quando em modo de pressão de suporte e quadro clínico de delirium. Extubou-se por duas vezes e, finalmente, obteve compensação clínica, a ponto de ter alta para enfermaria e, dentro de 1 mês, alta hospitalar. O número de artigos encontrados, o pequeno número de pacientes avaliados, o delineamento inadequado, dentre outros fatores, não permitem conclusão isenta de incertezas, quando se trata de avaliar a melhor estratégia de retirada da assistência ventilatória nesses pacientes. A presença de apneia per se não parece contraindicar a progressão do desmame ventilatório, decanulação ou extubação. A polissonografia, se disponível, está indicada, mesmo no contexto de unidade de terapia intensiva. O desmame em modo neurally adjusted ventilatory assist parece ser promissor em pacientes com apneia do sono suspeita ou confirmada...

In patients requiring mechanical ventilation, staff assistant is frequently confronted with a particular subgroup of individuals who have repeated episodes of apnea when in pressure support mode. We performed a literature search to define the best approach to ventilator weaning in these patients, and discuss the proper role of polysomnography in this context. Female patient, 71 years old, admitted for decompensated heart failure and infected diabetic foot, had a heart arrest. She was resuscitated and admitted thereafter in the intensive care unit, where she presented with clinical improvement; vasoactive drugs were discontinued, and ventilator weaning was initiated. In that moment, the patient developed multiple apnea episodes during pressure support mode ventilation, and delirium. Despite endotracheal tube self-extubation twice, the patient got better and finally was transferred to the clinical ward, and discharged within a month. The number of studies found, the small number of patients enrolled, and the inappropriate study designs do not guarantee an unflawed conclusion. The presence of apnea per se does not seem to contraindicate the progression of ventilator weaning, decannulation, or extubation. Polysomnography, if available, should be indicated, even in the intensive care unit environment. Ventilator weaning in neurally adjusted ventilatory assisted mode seems to be very promising in patients with suspected or confirmed sleep apnea syndromes...

Osteoartrite: fisiopatologia e tratamento medicamentoso / Osteoarthritis: physiopathology and drug treatment

A osteoartrite (OA) é a causa mais frequente de doença crônica musculoesquelética, sendo sem dúvida a maior causa de limitação das atividades diárias entre os idosos. Atualmente, cerca de 40% dos adultos com idade superior a 70 anos sofrem de OA do joelho; destes, 80% apresentam limitações de movimento e em 25% as atividades diárias estão comprometidas. Nas últimas décadas têm ocorrido avanços na terapêutica da osteoartrite

Osteoarthritis (OA) is the most common cause of chronic musculoskeletal disease and the most prevalent reason for the limitation of daily activities of the elderly population. Currently, about 40% of adults aged over 70 suffer from OA of the knee. Of these, 80% suffer from limitations in motion and 25% are engaged to carry out their daily activities. In recent decades there have been advances in the treatment of osteoarthritis

Vasculite cutânea induzida por propiltiouracil / Propylthiouracil-induced cutaneous vasculitis

O uso do propiltiouracil (PTU) está associado ao desenvolvimento de diferentes auto-anticorpos, entre eles anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), que estão envolvidos na patogênese das vasculites sistêmicas ANCA-associadas (VSAA). Será relatado o caso de um paciente do sexo feminino, de 46 anos, que apresentou vasculite cutânea durante o uso de PTU como terapêutica para doença de Graves. O ANCA com padrão perinuclear (p-ANCA) foi positivo em títulos maior ou igual 1/320, porém anticorpos antimielo-peroxidase (MPO) não foram detectados. A biópsia de pele revelou uma vasculite leucocitoclástica. Houve melhora clínica em dez dias após a retirada do PTU e optou-se pelo iodo radioativo (I131) para o tratamento do hipertireoidismo. O p-ANCA manteve-se positivo em títulos maior ou igual 1/320 em duas medidas, realizadas oito meses e quatro anos após a suspensão do PTU.

The use of propylthiouracil (PTU) is associated with the development of different auto-antibodies, amongst them are antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) that are involved in the pathogenesis of ANCA associated systemic vasculitis. The case of a 46-years old woman who presented cutaneous vasculitis when taking PTU for Graves' disease is reported. Perinuclear ANCA (p-ANCA) was positive with titer > 1/320, but anti-myeloperoxidase antibodies were not detected. Skin biopsy showed leucocytoclastic vasculitis. The patient improved within ten days after withdrawing PTU and the resolution of hyperthyroidism was achieved with radioiodine (131I). The p-ANCA test remained positive > 1/320 eight months and four years after PTU withdrawal.

Doença de Paget do osso / Paget’s bone disease

A doença de Paget óssea é uma doença osteometabólica focal comforte componente genético caracterizada por aumento da remodelaçãoóssea que afeta um ou mais sítios do esqueleto. A doença de Pagetóssea pode ser assintomática, porém, freqüentemente, se associa ador óssea, deformidades, fratura patológica, osteoartrite secundária esurdez. A prevalência parece estar diminuindo em algumas regiões domundo. O diagnóstico é realizado habitualmente por meio de achadosradiológicos e laboratoriais. No tratamento medicamentoso, é feitauma terapia padrão utilizando bifosfonatos de última geração, como,por exemplo, o ácido zoledrônico; porém, na avaliação rotineira destespacientes, freqüentemente, não são contemplados itens de qualidadede vida e, além disso, não há reversão de complicações.